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住院病历
姓名:蜗牛 性别:男
年龄:28岁 职业:江湖郎中
民族:汉族 婚姻:前女友已婚
出生地:茂名市 住址:茂南区
入院日期:2014-8-19 记录日期:2014-8-19
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
主诉:失眠头痛易怒记忆力减退一年,加重三周。
现病史:患者源于一年多前被女朋友劈腿后,出现失眠,烦躁,头晕头痛,注意力不集中,记忆力减退,厌食等症状,并逐渐出现少言,懒动,厌世,对着人民币发呆等行为异常。无畏寒,发热,恶心呕吐出现。患者多次于自我进行心理,药物,旅行,喝酒,跑步等方式治疗,效果不明显。三周前上述症状明显加重,并于出现不肯洗澡,排斥美女,爱慕ri本女人倾向,即来本院(华美整容医院)求诊,拟“神经衰弱”收入精神科住院治疗。患者自发病已来,大小便正常,睡眠,胃纳差,精神疲倦,发病至今体重减轻12斤。
既往史:既往有失恋史,被劈腿史,否认自己属于资本主义者,承认自己是无产阶级贫下中农,否认自己属于高富帅行列。
个人史: 生于金塘,长于茂名,无外地久居史,无于贪官接触史,无发达史,无特殊爱好,否认冶游史。
婚育史:所有前女友已婚已育,生有三男二女,均身体健康,丈夫无意外。
家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史,家族无被劈腿史及相貌丑陋史。
体格检查
体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg
发育正常,营养一般,体型偏瘦,呈苦瓜干面容,神志清楚。皮肤血色差,苍白,未见黄疸、皮疹或出血点,全身浅淋巴结无肿大。头型正常,头发色黑,无光泽,眼睑水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳无流脓及乳突压痛,鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛,口唇白,无发绀,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑 。颈部 无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大。 胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。腹对称,无啤酒肚,无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,外生殖器:外阴发育正常,雄壮威武.脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。 神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—), Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。
实验室及其他检查:
血常规、尿常规、胸部X片、头颅CT、心电图均未见明显异常,胃镜可见慢性浅表性胃炎。
病情摘要
患者于自我治疗期间多次于人民广场,文化广场,南香公园跑步。一次跟着一个中年阿姨一起跑,跑了一千米后逐步落后,直到看见那个阿姨美丽的背影。一次跟着一个七十岁的老人家跑,跑了五分钟后只看见那老大爷唏嘘的背影,逐改为自带耳塞跑步,于跑步期间未曾发生艳遇故事。
初步诊断:神经衰弱
住院医师:未挂牌神医
治疗方式(医嘱):
1.美女多名
2.一个女孩进行爱情滋润和心理慰问
3.拿金钱砸死他。
4.中五百万立刻可以治疗。
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