广东教授：乙肝可临床治愈 给病人一个机会
【有啥说啥-渭南论坛】广东省作为中国乙肝第一大省，肝炎治疗再次成为公众话题。在中山大学附属第三医院的乙肝科普活动中，记者了解到，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会在去年10月发布了新版中国《慢性乙型肝炎防治指南》（简称《指南》），首次提出乙肝“临床治愈”，明确将停止治疗后的持久应答、表面抗原消失并伴有谷丙转氨酶（ALT）复常和肝脏组织学的改善作为治疗目标，专家表示，这意味着慢性乙肝进入“治愈时代”。乙肝临床治愈“给病人一个机会”
慢性乙肝可以实现临床治愈即表面抗原（HBsAg）清除，这一概念逐渐被国内外乙肝治疗领域的专家广为接受。
“我们对乙肝的治疗经历了‘对症治疗’向‘抗病毒治疗’的转变，抗病毒治疗早期旨在将病毒控制住，而新版《指南》中提出的‘临床治愈’则旨在清除病毒，实现治愈。”据中山大学附属第三医院感染科主任医师徐启桓教授介绍说，“提出‘临床治愈’意义很大”，以往患者有再大意愿治疗乙肝，技术水平也达不到，“我们做医生的感到很惋惜”。
徐教授说，“临床治愈”最直观的表现就是停药不会复发，具体的标准包括DNA转阴、乙肝病毒停止复制、E抗原血清学转换和表面抗原转阴，其中最关键的因素就是表面抗原转阴。
聚乙二醇干扰素的应用是实现乙肝临床治愈的关键。徐教授介绍，有数据显示，经48周长效干扰素治疗，60%优势患者可获得“大三阳”转“小三阳”，10%左右能完全清除病毒，实现治愈。使用口服核苷类药物的患者，如果实现了病毒转阴、“大三阳”转“小三阳”，且表面抗原水平较低，也可以尝试切换使用干扰素，部分病人可将病毒完全清除，实现安全停药。
“在我接触的患者中，平均每年有10-20名患者能实现临床治愈，接受干扰素治疗后最长有七八年未复发的”，最让徐教授印象深刻的是几年前，一位年轻女性患者，大学刚毕业，23岁，检查发现谷丙转氨酶（ALT）200多，超出正常上限5倍，为乙肝大三阳。考虑到该患者以后要结婚生子，建议她接受干扰素治疗，在治疗24周后，“大三阳”转“小三阳”，继续接受治疗后表面抗原转阴，现在这位患者已经停药四五年，定期复查，情况良好，有表面抗体、DNA阴性、肝功能正常。女孩很感激，现在已经结婚，准备怀孕了。
干扰素“抗病毒+控制免疫”二效合一
据了解，慢乙肝是由乙肝病毒在体内不断复制而引起的长期进展性、免疫性疾病。因此，在抗病毒时提升机体免疫力，使患者获得持久的免疫控制，是实现临床治愈、降低肝硬化、肝癌发生率的关键。
目前，抗病毒治疗方法主要有核苷类药物、干扰素两大类。前者只能单一抑制病毒，获得E抗原血清转换率较低，疗效依赖于持续给药，一旦停药，复发率高于50%.而干扰素治疗不仅可以抗病毒，还能激发人体自身免疫力，使患者有较高和持久的E抗原血清学转换，实现停药后持久应答，甚至清除病毒。
徐教授形象地将干扰素的作用机制比作“带兵杀敌”，病毒是“敌人”，免疫力是“兵力”，核苷类药物只能减少“敌人”，干扰素在消灭“敌人”的同时还能增强自身“兵力”，“当然更易打胜仗”。
为此，徐教授建议，慢性乙肝患者在条件允许的情况下首选干扰素治疗法。根据新版《指南》，ALT动态上升可判断慢乙肝治疗时机，当ALT水平持续或间隙升高（即免疫清除期）便是最佳治疗时机，此时接受干扰素治疗，治愈的希望比较大。
核苷类似物不能轻易停药，否则易复发
徐教授还特别谈到以往治疗中的一个经验教训，曾经有一位男性患者，从17岁发病开始便服用口服药抗病毒，病情一直稳定，DNA阴转、e抗原血清学转换，连续两次每半年查一次仍然达标，按照当时《指南》规定完全可以停药。25岁时，他为了备孕，短暂停药，结果不到3个月，妻子刚怀上孕，病情突然复发，最后发展为重型乙肝，一度被送进ICU抢救，现在虽然命已保住，但肝功能失代偿，需要终身治疗，也不能换用干扰素疗法。
这样的案例提醒我们，口服抗病毒药一旦吃上，很难停下来。如果病人为肝硬化患者，则需终身治疗。当然患者不应因此害怕口服药，核苷类似物还是有一定优势的，比如抑制DNA很快，有重症风险病人尤为适宜，且服用方便，不良反应较轻；缺点是血清学转换比较慢，服药时间长，部分患者长期服药有耐药风险。不过，按照此类药物的基本疗程规律，在我国一般很少低于4年的治疗时间。否则，由于巩固时间太短，易发生复发。
干扰素治疗副作用强，并非人人都适合
必须明确的是，与口服药相比，干扰素治疗法短期内费用较高，副作用也比较明显，不是所有患者都适用。
据徐教授介绍，使用干扰素治疗初期可能会出现流感样症状，比如发烧头痛等，这种状况在注射第一针时尤其明显，随着治疗进展逐渐减轻。治疗过程中还可能伴有胃口下降、消瘦、脱发、失眠等症状，甚至导致患者精神状态差，有少数病人出现抑郁倾向。
干扰素通过促进免疫力抑制病毒，会诱发患者潜在疾病，如糖尿病、甲亢、风湿等，在使用干扰素前，要进行禁忌症筛查。
徐教授说，有患者因为不了解干扰素可能出现的副作用，误以为出现发烧不适症状就“不适合”打干扰素，进而放弃这一治疗方式。患者和医生之间保持良好的沟通很重要，患者出现什么不适，应及时向医生询问。
乙肝可以临床治愈但不能彻底根治
不过患者需要清醒认识到的是，乙肝可以临床治愈，但目前还不能实现彻底根治。
2012年欧洲肝病学会指南中明确表示“停药后持久的表面抗原（HBsAg）清除”是慢性乙肝治疗的理想终点研究发现，经长效干扰素一年的治疗能帮助3%-11%慢乙肝患者实现临床治愈。在最新中国乙肝防治指南中，中国肝病专家沿用欧洲肝病学会的提法，提出乙肝治疗的理想的终点是：乙肝患者经过恰当治疗，停药后获得持久的HBsAg消失，也就是“临床治愈”。
“彻底根治”尚不能实现，根本原因是乙肝病毒不停复制，我们目前的手段无法彻底清除共价闭合环状（ccc）DNA，cccDNA是慢性乙肝持续感染的元凶，作为病毒复制的中介，其在宿主肝细胞核内以微染色体的形式存在，目前的治疗手段难以将其彻底清除，从而达到慢性乙肝的彻底治愈。
另外要提醒的是，如果停药后HBV DNA和肝功能能够长期保持正常，就可以认为是临床治愈了。但这种情况却很少见，大部分患者在停药后都会面临复发的风险。一旦复发，就会出现HBV DNA再次升高，并伴有肝功异常，严重者则会出现肝衰竭，甚至危及生命。
因此，国内专家共识把长期服药维持HBV DNA测不到作为基本终点。也就是说，对于大多数乙肝病人而言，长期服用抗病毒药物，保持HBV DNA阴性、肝功正常，才是最有可能实现的治疗目标。只有这样，才能保证大多数乙肝病人一生不出现肝硬化、肝癌。如果，奢谈治愈可能会让很多乙肝病人纠结于如何尽快停药，只会让患者更焦虑，不利于规范治疗。
■健康提示
年轻女性使用干扰素疗效更好
干扰素治疗法的效果因性别、年龄、免疫水平、病情程度有所差异，徐教授说，“从目前临床来看，年轻的女性患者，适用干扰素治疗，收效会比较明显”。
为什么这样说？一方面是受体内激素的影响，女性接受干扰素治疗的效果优于男性；再则，研究显示，20、30岁的患者治愈率较高，这个群体通常转氨酶水平高、免疫功能活跃，有些患者的转氨酶水平可超过正常上限的5倍以上。干扰素通过激发人体自身免疫力抑制病毒，免疫力强的患者使用干扰素治疗能够获得更好的效果，甚至清除病毒，徐教授将这一过程比喻为“火上浇油”。
此外，病毒定量较低、病毒复试能力较弱的患者，使用干扰素治疗效果也相对较好，“同样的兵力，敌人少了，更容易打胜仗嘛”，徐教授如是说。（记者李劼实习生钱晨）
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